Newsletter Septembre 2006La revue de la littérature (études randomisées de haut niveau et méta analyses rigoureuses) montre que la vasopressine ne montre pas de supériorité sur l'adrénaline dans la réanimation de l'ACR extra hospitalier et peut même aggraver le pronostic neurologique des patients survivants.
Vasopressin or epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest. Wyer PC. et coll.
Ann Emerg Med. 2006 Jul ;48(1):86-97.
Les grandes lignes de cette redéfinition ont été présentées au congrès mondial de cardiologie, la semaine dernière à Barcelone. Le document "sera finalisé dans un ou deux mois", a indiqué le Dr Kristian Thygesen, de l'hôpital universitaire d'Aarhus au Danemark, qui les présentait lors d'une session consacrée aux nouvelles recommandations de l'ESC.Cette redéfinition classera les infarctus en quatre ou cinq types différents, les infarctus associés à une angioplastie ou à un pontage, notamment, étant différenciés des autres. La définition de l'infarctus restera fondée sur le taux de troponine, élément déterminant depuis les précédentes recommandations, plus sensible que le taux de créatine kinase (CK) et de CKMB. Le taux de troponine élevé doit être associé à la présence de signes d'ischémie (symptômes ischémiques, ECG, ondes Q pathologiques...) pour définir l'infarctus. La redéfinition inclut aussi les patients ayant un syndrome coronaire aigu et un taux de troponine élevé, mais des taux normaux de CK et CKMB, une population auparavant non identifiée et donc non traitée, alors que ces malades peuvent bénéficier d'une réduction de la morbidité et de la mortalité avec un traitement spécifique, souligne le Pr Joseph Alpert de l'University of Arizona Health Science Center à Tucson, membre du groupe de travail, dans un communiqué. La redéfinition introduit également un nouveau concept : celui de "prior MI", terme qualifiant des infarctus pas forcément associés à des symptômes, ni détectés durant la phase aiguë, mais associés au développement de nouvelles ondes Q pathologiques ou à d'autres signes de nouvelle ischémie. L'ESC prépare aussi des recommandations sur la prise en charge des syndromes coronaires aigus sans élévation du segment ST. De nombreuses données récentes ont effectivement appelé à la définition de nouvelles recommandations, notamment de nouveaux essais de qualité et l'émergence d'un nouveau critère parmi les plus importants dans l'évolution des patients, à savoir les saignements, a expliqué le Pr Jean-Pierre Bassand (Besançon).
L'aggravation de l'AVC après la thrombolyse peut être d'origine ischémique ! La thrombolyse par tPA repose sur les résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. Elle recommande l'administration du tPA dans les 3 premières heures d'installation du déficit après réalisation d'un scanner qui ne montre ni infartus cérébral majeur, ni effet de masse ni oedème ni hémorragie chez les patients ne présentant pas de signes mineurs ou de régression des signes déficitaires. L'aggravation du patient dans les suites de la thrombolyse n'est pas forcement secondaire à une hémorragie post thrombolyse mais peut être liée à une récidive de l'accident vasculaire ischémique. En cas d'aggravation l'absence d'hémorragie doit faire envisager une thérapeutique adjuvante comme un thrombolyse locale. Les récidives d'AVC sont très probablement sous estimées actuellement. Elles sont secondaires à la désintégration et à la migration de micro-embols cruoriques d'origine cardiaque ou aortique. Ces petits infarctus ne sont pas détectés au scanner cérébral. Les nouvelles techniques d'imagerie (IRM) permettent de déterminer de nouveaux types de patients éligibles pour la thrombolyse dans les 3 premières heures. Deux études ont montré l'intéret de la thrombolyse entre la 3eme et la 6eme heure chez certains patients à risque.
Early recurrent ischemic stroke in stroke patients undergoing intravenous thrombolysis. Georgiadis D. et coll.
Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):237-41.
Stroke thrombolysis : slow progress. Caplan LR.
Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):187-90.
Cette étude prospective, la Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) avait pour objectif de déterminer les critères cliniques, les complications et les facteurs prédictifs de survie des patients de plus de 80 ans avec un AVC aigu. Au total 270 patients de plus de 80 ans ont été enrôlés (sur une population de 1 135 AVC thrombolysés par tPA). La sévérité de l'AVC est supérieure dans le groupe > 80 ans (median NIHSS, 16 vs 14 ; P = 0,004). Cependant le nombre d'hémorragie intracérébrale ne diffère pas dans les deux groupes (resp. > 80ans et < 80ans : 4,4%, 95% [CI] 2,3-7,6 vs 4,6%, 95% CI 3,3-6,2 ; P = 1.0). Une évolution favorable définie par un modified Rankin score de 0 ou 1 à 90 jours, a été constaté chez 26% des plus de 80 ans et chez 40% des moins de 80 ans (P < .001).
L'analyse multivariée révèle 4 facteurs majeurs indépendants de mauvais pronostic :
Les complications de type hémorragie intracérébrale n'étant pas plus élevé dans le groupe des plus de 80 ans, la thrombolyse doit être considérée au cas par cas.
Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Sylaja PN. et coll. . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Jul ;77(7):826-9.
Validation des recommandations de la Brain Attack Coalition pour les Primary Stroke Center (PSC). La BAC a établi en juin 2000 des recommandations pour la création des PSC, incluant des schémas organisationnels, des procédures de transport d'urgence et des protocoles de prise en charge clinique, scanographique et thérapeutique. Cette étude prospective a eu pour objectif de valider ces recommandations. Les résultats confirment l'intérêt des PSC tout particulièrement en ce qui concerne l'accès au soins, la précocité du diagnostic et l'initiation rapide du traitement. L'évaluation médicale, la réalisation du scanner et la thrombolyse sont réalisés en deux fois moins de temps. L'administration de tPA est passée de 2,4% à 5.2% (P < 0,005) ; Le non respect du protocole de thrombolyse a chuté de 11,1% à 7,9% (P = NS) ; les admissions directes dans les Stroke unit ont augmenté de 16% à 39% (P < 0,001). Dans les stroke centers (n = 14) en comparaison des hôpitaux sans PSC (n = 18), le temps median "door to physician contact" est plus court (10 vs 25 minutes, P < 0,001), "CT performance" pour les patients éligibles pour la thrombolyse (31 vs 40 minutes, P = NS), l'administration de tPA plus précoce (95 vs 115 minutes, P < .05). Encore un étude qui montre l'intérêt d'une structure organisée et respectant les recommandations.
Quality improvement in acute stroke : the New York State Stroke Center Designation Project. Gropen TI. et coll.
Neurology. 2006 Jul 11 ;67(1):88-93.
L'augmentation de l'abus des opioïdes coincide avec l'augmentation des prescriptions d'opiacés dans la prise en charge de la douleur. Cependant la prévention des abus ne doit pas diminuer la qualité de soins des patients nécessitant une prise en charge de la douleur. Entre 1979 et 1990 le taux de mortalité par intoxication accidentelle de 60 % a subi une augmentation de 5,3% par an. Entre 1990 et 2002, l'augmentation a atteint 200 %, avec une croissance de 18,1% par an ! Les opiacés sont responsables du plus grand nombre de décès comparés à la cocaïne et l'héroïne, mais la consommation de multiples médicaments et l'intoxication alcoolique associée sont des facteurs aggravants. Les décès concernent le plus souvent les hommes d'age moyen avec des ATCD d'intoxication médicamenteuse et n'ayant pas reçu de prescription d'opiacés. Les utilisateurs d'opiacés à titre festif et les patients avec une pathologie psychiatrique sont les principales victimes de ces intoxications. L'accès aux opiacés est facilité depuis ces dernières années : vente dans les cabinets médicaux, revente par les patients, vente sur l'internet...
Increasing deaths from opioid analgesics in the United States. Paulozzi LJ. et coll.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep ;15(9):618-27.
