Newsletter octobre 2006
Le froid peut sauver les victimes d'arrêt cardiaque, entre autres en réduisant les lésions de re-perfusion, nécroses touchant les organes et le cerveau après que le patient a été réanimé et la circulation sanguine rétablie (cf. BE Autriche n°73). L'afflux de sang entraîne un afflux de radicaux libres qui endommagent et détruisent les cellules auparavant privées d'oxygène. Il est possible de limiter ces dégâts en abaissant la température corporelle interne du patient à 33°C, dès sa réanimation et pour une durée de 24h, le froid ralentissant tous les processus métaboliques, dont les processus destructeurs. Le patient peut être mis en état d'hypothermie en usant d'un sérum glacé introduit dans le sang par le biais d'un cathéter. Mais cette solution ne peut être pratiquée qu'à l'hôpital, en moyenne 45 minutes après l'arrêt cardiaque.
C'est pourquoi Rudolf Faworka, Wilhelm Behringer, Michael Holzer et Fritz Sterz ont créé un plaid refroidissant, fait de cellules de glace, employable en tout lieu. Une couverture évoluée, et même brevetée, puisque la glace y est mêlée à du graphite, ce qui améliore considérablement la conductivité thermique de la glace (x60), et donc sa capacité à refroidir rapidement l'organisme du patient.
Des premiers tests ont prouvé que la natte était simple d'emploi et pouvait être mis en oeuvre directement sur le lieu de l'accident, bien avant que le patient n'arrive à l'hôpital. Des essais cliniques ultérieurs devront prouver que les patients en bénéficient réellement, par une réduction des séquelles de leur arrêt cardiaque. La couverture, dit Emcools-Pad, sera commercialisée par une jeune pousse fondée pour l'occasion, EMCOOLS (Emergency Medical Cooling Systems AG). Cette information est un extrait du BE Autriche numéro 94 du 21/11/2006 rédigé par l'Ambassade de France en Autriche. Les Bulletins Electroniques (BE) sont un service ADIT et sont accessibles gratuitement sur www.bulletins-electroniques.com
FAST-MI (French registry on acute ST-elevation and non ST-elevation myocardial infarction) est un registre des patients hospitalisés dans les 48 h suivant le début d'un infarctus du myocarde (IDM), avec ou sans sus décalage ST, pendant une période de 31 jours consécutifs, au cours du dernier trimestre 2005. Deux cent vingt trois cliniques et hôpitaux ont participé, soit 60 % des institutions françaises qui prennent en charge les patients au stade aigu de l'infarctus.
En 1995, 50 % de patients étaient reperfusés, 51% en 2000 et 60% en 2005. On observe une montée importante de l'angioplastie primaire passée de 13 % en 95 à 23 % en 2000 et à 33 % en 2005. " Et sur l'ensemble de la population, le pourcentage sera plus élevé si l'analyse se limite aux patients admis dans les 12 premières heures, précise N Danchin.
La montée en puissance de l'angioplastie est très régulière. Ce qui fait qu'elle est devenue la technique de reperfusion majoritaire en France. La thrombolyse a régressé mais elle est resté à une niveau stable par rapport à 2000 : 27 % au lieu de 28%. La grande différence vient de l'augmentation de la thrombolyse pré-hospitalière, pratiquée dans deux tiers des cas au lieu d'un tiers en 2000.
Dans le circuit des patients, plus d'un tiers appellent en premier le médecin généraliste devant une douleur thoracique, autant à peu près appellent le SAMU. " Cela montre que le circuit n'est pas optimal car on devrait être proche de 100 % d'appels du centre 15 "commente l'investigateur. Après un appel du SAMU, 75 % des patients ont un traitement de reperfusion. Quand le médecin traitant est le premier appelé, le pourcentage passe à 47% et le chiffre s'abaisse encore quand c'est le cardiologue qui est joint : 41% de reperfusion.
Au point de vue de la mortalité hospitalière (au cinquième jour d'hospitalisation), on constate une diminution vraiment importante en dix ans : de 8,3 % en 1995, à 6,6 % en 2000 et 4,3 % en 2005. Pour les patients thrombolysés uniquement, elle passe de 5,8 % en 95, à 5,5 % 2000 et 2,6 % en 2005. "Le gain de survie est associé à l'augmentation de la thrombolyse pré-hospitalière entre 2000 et 2005, explique N Danchin. Alors qu'il n'y a pratiquement pas de changement entre 1995 et 2000. A l'opposé, dans le groupe angioplastie primaire, la mortalité diminue très régulièrement, de 6,9 % en 1995 à 4,9 % en 2000 puis à 2,9 % en 2005. "Dans les deux cas de figure, la mortalité est très faible. La plus faible est celle obtenue avec la thrombolyse préhospitalière mais il s'agit d'une population de sujets un peu moins à risque. " Chez les patients qui n'ont eu aucun traitement de reperfusion, on a également une baisse de la mortalité très nette de 11 % en 1995 à 8% en 2000 et 6,7 % en 2005. "Une amélioration liée aux médicaments et à la prise en charge globale. On voit qu'aujourd'hui, un patient non reperfusé a la même mortalité précoce qu'un patient revascularisé par angioplastie primaire en 1995 (6,7% vs 6,9%).
Source : http://www.theheart.org/article/727947.do (nb, la consultation des articles nécessite l'inscription gratuite au site theheart.org)
L'étude ALBION a été menée dans sept centres parisiens, chez 103 patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation ST. Les patients ont été randomisés pour recevoir 300 mg, 600 mg ou 900 mg de dose de charge de clopidogrel avant une angiographie coronaire effectuée au moins 24 heures plus tard. Elle démontre la supériorité des doses supérieures à 300 mg chez les victimes de SCA non ST.
Montalescot G, Sideris G, Meuleman C et coll. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 5 septembre 2006;48(5):931-8
Une étude suédoise qui a étudié la mortalité à long terme de patients ayant eu un infarctus, sur la base d'un registre, va dans le sens d'une supériorité de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse, y compris la thrombolyse pré-hospitalière même si celle-ci est meilleure que la thrombolyse hospitalière. Cette étude va en partie à l'encontre des recommandations actuelles de traitement de l'infarctus en suggérant que l'angioplastie serait meilleure dans tous les cas, y compris dans les premières heures (même si dans cette étude le différentiel avec la thrombolyse pré-hospitalière est plus faible dans les premières heures).
Les recommandations françaises et européennes mettent sur un pied d'égalité les deux méthodes de reperfusion dans les trois premières heures, rappelle-t-on. L'étude RIKS-HIA a inclus dans un registre 26.205 patients ayant eu un infarctus avec sus-décalage du segment ST qui ont reçu un traitement de reperfusion dans les 15 premières heures. Cela correspond à "plus de 95% de tous les patients suédois" rentrant dans ces critères, indiquent les auteurs. A 30 jours, l'angioplastie primaire était associée à une mortalité de 4,9%, la thrombolyse pré-hospitalière à 7,6% et la thrombolyse à l'hôpital à 11,4% de décès.
A un an, la mortalité s'élevait à 7,6% pour les patients traités par angioplastie, 10,3% après thrombolyse pré-hospitalière et 15,9% pour la thrombolyse hospitalière. La différence entre l'angioplastie et la thrombolyse pré-hospitalière était plus réduite dans les deux premières heures (mortalité à un an de respectivement 6,7% et 8%). L'étude confirme bien sûr l'importance de traiter le plus tôt possible pour faire diminuer la mortalité, y compris la mortalité à un an. Toutefois, alors que pour la thrombolyse il y a une différence nette entre les traitements dans les deux premières heures et les traitements plus tardifs, pour l'angioplastie, la différence existe mais est moindre. "Le bénéfice de l'angioplastie primaire semble se maintenir quel que soit le délai", constatent en effet Ulf Stenestrand de l'hôpital universitaire de Linköping et ses collègues. Il y a donc "clairement" une "supériorité de l'angioplastie primaire pour le traitement de l'infarctus dans la vraie vie", concluent-ils, ajoutant qu'en plus de la réduction de 30 à 40% de la mortalité à un an il y a aussi une réduction de la durée d'hospitalisation et des recours ultérieurs aux soins hospitaliers. L'angioplastie est donc "le traitement de choix". Et "seulement si elle est délivrée dans les deux heures et s'il y aurait plus de quatre heures de transport vers une angioplastie, la thrombolyse pré-hospitalière pourrait offrir une alternative comparable".
Ulf Stenestrand, MD, PhD; Johan Lindbäck, MSc; Lars Wallentin, MD, PhD; for the RIKS-HIA Registry JAMA, 11 octobre, vol.296, n°14, p.1749-1756
M KOSUGE et al ont publié deux études sur la dérivation aVR, bien souvent délaissée. La première (Chest 2005;128(2):780-6), menée chez 225 patients présentant un IdM inférieur fibrinolysé dans un délai inférieur à 6 heures, confirme que le degré de sous-décalage du segment ST en aVR est un facteur utile et prédictif d'un échec de reperfusion chez ces patients avec un IdM inférieur.
La deuxième (Am J Cardiol 2006;97:334-339), examine l'utilité pronostique de la dérivation aVR sur l'électrocardiogramme en combinaison avec les marqueurs biochimiques chez 333 patients présentant un SCA non-ST+. Le sus-décalage du segment ST en aVR et l’élévation de la troponine T étaient non seulement les seuls critères prédictifs indépendants d’évènements isolés (mortalité ou infarctus du myocarde) mais aussi les seuls critères prédictifs indépendants d’évènements combinés (mortalité, infarctus du myocarde ou revascularisation urgente) à 90 jours. Ces patients présentaient également les taux les plus élevés de lésions coronaires gauches dominantes ou tri-tronculaires (62%) et de résultats défavorables à 90 jours (47%). Ainsi, l’aspect du segment ST en aVR combiné avec la troponine T à l'admission semble être un outil clinique simple et utile pour la stratification précoce du risque pour les patients présentant un SCA non-ST+. Cette dernière étude est pour le moins paradoxale : le critère utilisé pour la stratification du risque des SCA non-ST+ est... un sus-décalage du segment ST en aVR ! Devant l’importance des résultats en cas de ST+ en aVR combiné avec une troponine T positive, ne devrions-nous pas considérer cela plutôt comme un SCA ST+ ? (ndlr)
La quasi-totalité des transports de patients effectués par hélicoptère sont liés à une urgence, montrent les premiers résultats du registre élaboré par l'Association française des médecins utilisateurs d'hélicoptères sanitaires hospitaliers (AFHSH).
Depuis avril 2006, l'association, présidée par le Dr Nicolas Letellier, directeur du Samu d'Eure-et-Loir, élabore un registre de l'activité des hélicoptères sanitaires à partir des données sur des vols que lui transmettent les Samu, rappelle-t-on (cf dépêche APM SNJEM001). En France, 38 Samu disposent d'un hélicoptère sanitaire dit "blanc". Mais les Samu peuvent aussi faire appel à des hélicoptères civils ("rouges") ou à ceux de la gendarmerie ("bleus"), rappelle le Dr Letellier.
Pour la réalisation du registre, l'association a recueilli jusqu'à présent des données sur près de 8.000 vols, transmises par 42 Samu, dont plus de 320 vols avaient été effectués par des hélicoptères bleus et près de 700 par des hélicoptères rouges. L'analyse montre que 40% sont des vols primaires (départ de la base vers le lieu de détresse) et donc que 60% sont des vols secondaires (transport entre deux établissements de santé).
Il apparaît que 91% de tous les vols, qu'ils soient primaires ou secondaires, sont considérés comme correspondant à une urgence et au besoin d'évacuer rapidement le malade, indique le Dr Letellier. "Nous n'avions pas vraiment conscience de cette ampleur, en particulier pour les vols secondaires", commente-t-il.
Pour les vols primaires, les motifs du transport sont d'ordre traumatologique dans 38% des cas, en lien en particulier avec les accidents de la route, cardiologique dans 23%, associés à un problème de réanimation dans 10% d'autres cas et d'ordre neurologique dans 5% des cas.
Pour les vols secondaires, 29% des vols ont un motif cardiologique, 16% sont associés à un problème de réanimation et 9% sont liés à un problème de neurochirurgie. "Nous avons constaté une émergence des transports héliportés pour des motifs cardiologiques, pour la prise en charge des infarctus du myocarde ainsi que pour celle des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Actuellement, nous commençons à ressentir également une certaine augmentation des transports intra-utérins", commente le président de l'association.
Les données montrent par ailleurs que 88% des vols se font de jour, 7% se font de nuit et 12% sont "mixtes" c'est-à-dire avec un départ de jour et un retour dans la nuit. Le faible pourcentage des vols de nuit constitue "un vrai problème", estime le Dr Letellier. "Le vol de nuit doit être développé, d'autant qu'il n'est pas plus dangereux que le vol de jour et qu'il bénéficie de conditions de réalisation qui sont très encadrées", insiste-t-il. L'association a, avec ces premières données, commencé d'autres études pour voir si les situations géographiques entraînaient de réelles différences sur la nature des vols (sur la part des vols primaires ou secondaires, sur la durée moyenne d'intervention ou sur le pourcentage des vols de nuit). Des études parcellaires montrent en effet qu'en zone montagneuse, les vols sont surtout primaires, tandis qu'en plaine, les Samu font davantage d'interventions secondaires. L'association constate également qu'il existe des zones où aucun vol de nuit n'est effectué. "Mais notre vision n'est pas exhaustive dans le domaine géographique", précise Nicolas Letellier. "Nous voudrions avoir une année d'exercice pour tirer des enseignements plus complets", indique-t-il.
A terme, l'analyse des données des vols sanitaires pourrait servir à la définition de la politique d'implantation des hélicoptères sanitaires en France, en relation en particulier avec les reconversions de petits services de chirurgie ou de maternité. Mais les décisions qui pourront être prises dépendront aussi des complémentarités avec les hélicoptères rouges et les hélicoptères bleus sachant que ces derniers n'effectuent pas de transports secondaires mais uniquement des transports primaires, souligne Nicolas Letellier. Une question relative à la facturation de certains vols des hélicoptères rouges est également posée. Un groupe de travail tente actuellement de clarifier cette question et de déterminer "qui doit payer quoi". D'autres chantiers sont en cours, dont un sur la mise aux normes des hélistations et leur agrément par l'Aviation civile et un autre sur l'évolution de la réglementation en vue d'ouvrir le domaine de vol des hélicoptères sanitaires et étendre leur utilisation par tous les temps, grâce notamment à la création de voies aériennes IFR basse altitude entre les hôpitaux. L'IFR permet de voler sans référence visuelle extérieure et de se rendre par exemple d'un aéroport à l'autre après avoir effectué une approche aux instruments, précise-t-on.
Le Conseil de l'Ordre national des médecins (Cnom) s'est félicité lundi que la permanence des soins soit reconnue comme "mission de service public", dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2007. Les députés ont adopté jeudi lors de l'examen du PLFSS un article modifiant le code de la santé publique disposant que les médecins libéraux participent "à la mission de service public" de permanence des soins et non plus seulement "dans un but d'intérêt général" (cf dépêche APM EHJJR010). Dans un communiqué, le Cnom estime que cette mesure "consacrera ainsi désormais l'importance que l'Etat accorde au service rendu à la population par les médecins, quel que soit leur statut". Il considère que cela "permettra de stabiliser l'organisation de la permanence des soins dans la diversité des situations territoriales et des formes d'exercice pour le service des patients et accordera aux médecins qui s'y engageront volontairement de pouvoir bénéficier de la garantie de la puissance publique pour les dommages liés à une activité qu'ils assument souvent dans des conditions difficiles". Le ministère de la santé avait déjà pris en compte la condition des médecins régulateurs, en appelant les préfets dans une circulaire datée du 10 octobre à les faire bénéficier de la qualité de "collaborateur occasionnel du service public" lorsqu'ils participent aux régulations "intégrées au Samu ou situées dans les locaux du Samu" (cf dépêche APM VGJJD002). Ce statut vise à les protéger plus efficacement en matière de responsabilité civile, et permet notamment que la responsabilité de l'administration soit engagée à l'égard de ce collaborateur pour les dommages qu'il peut subir ou qu'il peut causer dans le cadre de sa mission de service public