Newsletter Janvier 2007Les arrêts cardiaques soudains ont un impact socio-économique énorme (450 000 cas par an aux USA). Avec les progrès de la réanimation d’urgence, 20 à 40 % de ces patients peuvent être sauvés. Cependant 50 à 75 % des malades initialement réanimés meurent finalement pendant l’hospitalisation, la plupart de défaillance circulatoire ou neurologique, particularité la plus frappante du syndrome post-réanimation. La défaillance circulatoire survient tôt après la réanimation. Elle peut conduire à la défaillance de plusieurs organes et à une mortalité précoce. Les soins post-réanimation immédiats doivent donc se concentrer sur l’amélioration de l’hémodynamique et sur la prévention de la défaillance circulatoire. La dysfonction myocardique devient ainsi un problème crucial à résoudre dans la phase précoce succédant à la réanimation.
Les auteurs de cette étude d’observation ont eu pour objectif d’évaluer les facteurs cliniques corrélés avec la dysfonction myocardique post-réanimation et leurs implications pronostiques. Cinquante-huit patients adultes réanimés après un arrêt cardiaque non traumatique hors de l’hôpital ont été inclus dans l’étude.
Les évaluations échocardiographiques des fonctions ventriculaires gauches systoliques et diastoliques ont été réalisées 6 heures après la réanimation et ont été analysées en corrélation avec les particularités cliniques et les facteurs de réanimation. Une analyse univariée a révélé que la fraction d’éjection du ventricule gauche (LVEF) était significativement plus basse chez les patients avec des antécédents d’HTA, d’infarctus du myocarde, après une durée de réanimation supérieure à 20mn, chez des patients ayant subi une défibrillation et ayant reçu plus de5 mg d’adrénaline. Le temps de relaxation iso volumique (IVRT) était significativement plus long chez les patients dont l’arrêt cardiaque était d’origine non cardiaque et dont le rythme initial était en fibrillation non ventriculaire/tachycardie. Une analyse de régression multivariée a montré que la dose d’adrénaline et les antécédents d’infarctus du myocarde étaient des facteurs indépendants de la LVEF, alors que la cause de l’arrêt cardiaque était indépendamment associée avec l’IVRT.
En ce qui concerne le pronostic, 27 patients ont survécu à la sortie de l’hôpital. A la fois une LVEF sous les 40 % et une IVRT de 100 ms ou supérieure étaient associées avec un mauvais pronostic. Par une analyse de régression de Cox, une IVRT de 100ms ou supérieure a été montrée comme étant un facteur pronostic indépendant prédictif d’une courte survie. Les auteurs concluent donc que la dysfonction ventriculaire succédant à une réanimation cardiaque est corrélée avec nombre de facteurs cliniques, parmi lesquels les antécédents d’infarctus du myocarde, la dose d’épinéphrine reçue et la cause de l’arrêt cardiaque jouent un rôle indépendant, alors que l’IVRT égale ou supérieure à 100 ms, 6 heures après la réanimation, prédit une courte survie et est un marqueur de mauvais pronostic.
Les limitations de cette étude sont au nombre de trois : seulement 58 patients sur 130 réanimés ont survécu jusqu'à la sixième heure et ont été inclus. La LVEF aurait été encore plus détériorée avec cette population non incluse, la dysfonction ventriculaire encore plus sévère, et le pronostic encore plus mauvais. Deuxièmement, les vasopresseurs utilisés en phase précoce après la réanimation ont pu modifier la fonction ventriculaire mais sont utilisés classiquement et n’ont pu qu’améliorer le pronostic qui aurait été pire sans ce support inotrope. Troisièmement, le diagnostic d’arrêt cardiaque a été porté cliniquement le plus souvent et n’a pas été confirmé à l’autopsie, ce qui entraîne le risque que la clinique ne représente pas la pathologie réelle. En dépit de ces limitations, cette étude apporte des éléments pour lancer des études prospectives multicentriques afin de mieux caractériser la dysfonction myocardique post-réanimation.
Chang WT et coll. : “Postresuscitation myocardial dysfunction : correlated factors and pronostic implications.
Intensive Care Med. 2006 
Le syndrome du QT long se caractérise par un espace QT anormalement long à l'électrocardiogramme, conférant aux malades un risque accru de tachyarythmie ventriculaire et de mort subite. Une équipe internationale a étudié une série de 2772 patients (issus du registre international du syndrome du QT long) ayant fait l’objet d’un suivi clinique jusqu’à l’âge de 20 ans, afin d’identifier les facteurs de risque d’arrêt cardiaque et de mort subite dans l’adolescence, période la plus dangereuse pour les malades. Il apparaît que la survenue récente et fréquente de syncopes, la longueur élevée de l’intervalle QT, et le sexe masculin (entre 10 et 12 ans), constituent trois facteurs indépendants associés à un risque significatif d’arrêt cardiaque et de mort subite à l’adolescence. Le traitement par bêta-bloquants des patients ayant présenté une syncope récente, est associé à une réduction de ce risque de 64%
. Hobbs JB, Peterson DR and coll. Risk of aborted cardiac arrest or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome.
JAMA ; 296(10) : 1249-1254 ; 13 septembre 2006
Les auteurs ont analysé les données concernant les arrêts cardiaques traités par le Service de Secours d'urgence dans Trondheim sur une période de 9 ans. Ils démontrent un rapport significatif entre la température extérieure et l'occurrence d'arrêt cardiaque : l'incidence d'arrêt cardiaque diminue avec l'augmentation de la température. Plus significatif, les jours de chute de neige augmentent le risque d'arrêt cardiaque. Cette dernière donnée avait déjà été publiée par Spitalnic et coll. en 1996 dans Am J Emerg Med. 1996 Oct;14(6):572-3 .
Modelling seasonal and weather dependency of cardiac arrests using the covariate order method. Kvaloy JT, Skogvoll E.
Stat Med. 2006 Dec 29; [Epub ahead of print]
Acuity : Parue dans le New England Journal of Medicine, l'étude ACUITY conduite par l'équipe de Gregg Stone (Columbia University Medical Center, New York) montre que la bivalirudine seule est une alternative possible à l'association d'héparine (HNF ou HBPM) et d'anti-GPIIb/IIIa dans les syndromes coronaires aigus (SCA) devant être revascularisés précocement. Le bénéfice de la bivalirudine se dégage essentiellement sur la réduction du risque de saignement .
D'emblée, il faut noter que l'étudeACUITY est un grand essai clinique d'un design très complexe en « non-infériorité » avec des critères de jugement difficiles à interpréter. Il a inclus 13 819 patients dans un des trois bras de traitement :
Pour la première fois, on a évalué une stratégie thérapeutique par rapport à un groupe contrôle qui recevait 100 % du traitement recommandé soit aspirine, clopidogrel, héparine et anti-IIb/IIIa. Le critère principal est un critère composite associant un critère ischémique (décès, infarctus, revascularisation non programmée) à un critère hémorragique, les saignements majeurs. Ils ont aussi évalué la combinaison du critère d'ischémie et de saignement majeurs à 30 jours censé refléter « le bénéfice clinique net ».
Le bénéfice clinique net est en faveur de la bivalirudine seule (10,1 vs 11,7 % pour respectivement bivalirudine seule et héparine + anti-IIb/IIIa). C'est sur le critère des saignements majeurs que se fait la différence (3 vs 5,7 %) en faveur de la bivalirudine. D'où sa supériorité significative sur le bénéfice clinique net car le très léger surrisque de récidive ischémique est nettement contre-balancé par la diminution franche du risque de saignement.
L'équipe de Gregg Stone explique que le bénéfice net de la bivalirudine seule vs héparine + anti-IIb/IIIa est homogène quel que soit l'âge, le sexe et la présence ou non d'un diabète. Selon le Pr Hamon, « pour bien comprendre les résultats, il faut connaître le mode d'action de la bivalirudine. Ce n'est pas un anti-thrombine comme l'héparine ou l'HBPM, elle agit directement sur l'agrégation plaquettaire. Elle a une double action en bloquant une voie importante de l'agrégation plaquettaire ».
Le clopidogrel en pré-procédural. Le principal point de discussion est l'administration de clopidogrel avant coronarographie ou angioplastie. 64 % des patients en ont reçu et dans ce groupe, le critère ischémique était identique entre ceux recevant la bivalirudine seule et ceux traités par l'association héparine/anti-IIb/IIIa. En revanche, chez les patients non traités préalablement par le clopidogrel, le critère ischémique était légèrement plus élevé dans le groupe traité par la bivalirudine en monothérapie. Les auteurs soulignent que le résultat de cette analyse en sous-groupe peut être le fruit du hasard. Néanmoins, au vu des résultats contrastés selon la prise ou non de clopidogrel, ils recommandent d'associer le clopidogrel avant la coronarographie.
La réduction de 7 % des saignements observés avec la bivalirudine + anti-IIb/IIIa compense l'augmentation des récidives ischémiques, ce qui résulte en un équilibre presque parfait dans le critère composite, soit une différence de 0,1 % par rapport au groupe contrôle. La réduction significative de 47 % des saignements avec la bivalirudine en monothérapie compense l'augmentation de 8 % des évènements ischémiques et se traduit en une réduction significative de 14 % du bénéfice clinique net à 30 jours, ce qui correspond à une diminution absolue de 1,6 % par rapport au groupe contrôle, » écrit-il. Il met l'accent sur le risque hémorragique comme un facteur particulièrement péjoratif dans les suites de SCA, au moins aussi délétère que les récidives ishémiques sur le pronostic. Il signale aussi que les résultats vont au-delà de ceux de REPLACE-2 où les coronariens à haut risque étaient peu représentés.
Les données d'ACUITY devraient être incorporées dans les futures recommandations concernant la prise en charge des SCA à haut risque. Il est possible de remplacer deux produits par un seul, ce qui est un bénéfice pour nos patients. L'efficacité est identique avec une meilleure sécurité d'emploi. En revanche, pour les patients à bas risque, la bivalirudine n'est pas une molécule à utiliser, on lui préfèrera le fondaparinux. En pratique, à l'issue de la procédure, il n'y a pas besoin de poursuivre la bivalirudine, à l'inverse des anti-IIb/IIIa que l'on doit continuer sur 12-18 h. Compte tenu de la demi-vie courte de la bivalirudine, on peut arrêter la perfusion dès la fin de l'angioplastie et il n'y a pas besoin de surveillance.
Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2249-50
Le syndrome de Brugada est une pathologie congénitale des canaux ioniques, qui a été associée à un risque élevé de mort subite dans certaines circonstances. Ainsi, les sociétés savantes recommandent l'implantation d'un défibrillateur chez les patients à haut risque. Mais que deviennent les patients implantés ? Un travail multicentrique, essentiellement français, vient d'être mené sur le sujet. Il montre qu'au cours du suivi qui a duré près de 3 ans, seulement 8 % des patients ont eu un choc approprié (pour un trouble du rythme ventriculaire) alors que près de 28 % des patients ont eu une complication liée au défibrillateur soit près de 2,5 fois plus d'évènements adverses que de chocs appropriés. « Cette étude pointe du doigt les difficultés de sélectionner les patients nécessitant l'implantation d'un défibrillateur, explique le Pr Vincent Probst (CHU de Nantes), l'un des investigateurs. Un registre « vie réelle », mené dans 14 centres. L'étude a inclus tous les patients présentant un syndrome de Brugada et implantés d'un défibrillateur dans 14 centres : 12 en France, au premier rang desquels se placent les centres de Bordeaux et de Nantes et 2 au Japon, entre 1993 et 2005.
Les patients ont été inclus s'ils avaient un ECG de type 1 (voir programme éducatif « Que faire devant un syndrome de Brugada asymptomatique » qu'il soit spontané ou induit par un antiarythmique de type Ic (flecaine, ajmaline ou procainamide). Tous ont eu par ailleurs une épreuve d'effort et un bilan biologique afin d'éliminer une autre étiologie au trouble de la repolarisation. Une exploration électrophysiologique (EEP) était recommandée (réalisée chez 90 % des patients). Elle était considérée comme positive si elle déclenchait une fibrillation ventriculaire (FV) ou une tachycardie ventriculaire (TV), soutenue, symptomatique.
Chez les patients asymptomatiques, l'indication de défibrillateur a été posée sur :
50 % de patients asymptomatiques Une attention particulière doit être portée sur les 220 patients implantés (dont 196 d'un DAI simple chambre). En effet, près de la moitié étaient asymptomatiques. L'autre moitié avait présenté une mort subite ressuscitée ou une syncope. Chez les patients asymptomatiques, particulièrement, près de la moitié d'entre eux avaient un antécédent familial de mort subite. Egalement la moitié d'entre eux avaient un ECG de type I spontané.
Caractéristiques des patients du registre
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Peu de chocs appropriés et des complications Les données de cette étude montrent que les chocs appropriés même s'ils restent rares surviennent essentiellement chez les patients symptomatiques. Par contre, le taux de complication, incompressible, reste similaire entre les deux groupes. Le pourcentage de patients ayant eu au moins un choc approprié était de 8 % dans cette étude soit un taux annuel de chocs appropriés de 2,6 % par an (ce taux était de 1,5 % chez les patients asymptomatiques).
Devenir des patients dans l'étude
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Des complications liées au défibrillateur ont été retrouvées chez 62 patients (28% des sujets). Il s'agit de : pneumothorax, péricardite, déplacement de sonde, thrombose veineuse, hématome chez 14 patients (complications précoces), fracture de sonde (n = 19), infection (n = 2), péricardite (n = 1), réimplantation précoce (n = 2), dysfonction de l'implant (n = 1), difficultés psychosociales (n = 2). Un choc inapproprié est survenu chez 45 patients (20 %), une élévation du seuil de défibrillation chez 24 patients et du seuil de stimulation chez 53 patients. A noter que chez les patients symptomatiques, 17 % ont eu une récidive de syncope dont seulement 10 % résultait d'une arythmie ventriculaire. Ceci témoigne du fait que les syncopes des patients présentant un syndrome de Brugada sont en fait rarement liées à un trouble du rythme ventriculaire. « Les chocs inappropriés qui restent plus fréquents que les chocs appropriés, étaient liés à une dysfonction de sonde, une sur-détection de l'onde T, une tachycardie sinusale ou une tachycardie supraventriculaire, précise V Probst. Ils étaient également plus fréquents chez les sujets jeunes. »
Les facteurs prédictifs de survenue d'un choc inapproprié sont :Pour V Probst « la prise en charge des patients symptomatiques, après mort subite récupérée ou syncope, est relativement consensuelle. Mais cette étude pointe du doigt les difficultés de sélection des patients asymptomatiques, car dans ce cas, la majorité des défibrillateurs implantés ne serviront pas. Et les patients ont toujours un risque de complication favorisé par le défibrillateur. »
Cependant, pour le rythmologue, le choix de l'appareil implanté (simple chambre car stimulation inutile), la technique d'implantation (voie céphalique afin de « protéger » la sonde de défibrillation) et les modalités de programmation (zone de fibrillation ventriculaire élevée notamment chez des sujets jeunes) pourraient permettre de diminuer les complications liées au défibrillateur.
« Implanter un défibrillateur à un sujet jeune, de surcroît asymptomatique, reste problématique, en raison du risque de complications, et ce d'autant que ce défibrillateur devra être changé plusieurs fois, » souligne V Probst.
Les critères d'implantation d'un défibrillateur, notamment chez ces patients asymptomatiques, restent imparfaits. A ce titre, en cas de déclenchement d'un trouble du rythme ventriculaire chez un patient symptomatique (ce qui survient dans la moitié des cas), il est important d'expliquer au patient les avantages et les risques du défibrillateur. L'implantation ne pourra se faire qu'après concertation avec le patient.
La prise en charge a été déterminée par une conférence de consensus
Sacher F, Probst V, Iesaka Y et coll. Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter study.Circulation. 2006;114(22):2317-24. ou dans
Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et coll. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association.
La menace d'une pandémie d'influenza avian provoque l 'inquiétude et réponse de politique de santé, surtout dans les pays de haut revenu. Le but de l'étude était d'utiliser des données d'enregistrement recueillies pendant la pandémie de 1918-20 pour estimer la mortalité globale si une telle pandémie se produisait aujourd'hui. les données de mortalité montrent que, même en 1918-20, la mortalité démographique variait selon les pays étudiés (30).L'extrapolation de 1918-20 à la population mondiale de 2004 indique qu'environ 62 millions de personnes seraient tuées par une pandémie d'influenza semblable; 96 % (CI de 95 % 95-98) de ces morts se produiraient dans les pays en voie de développement. Si cette mortalité est concentrée sur une seule année, la mortalité globale augmenterait de 114 %.
Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic: a quantitative analysis. Murray CJ, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH.Une vieille étude qui ressort ce mois çi dans Drug safety, car déjà parue en 2003 dans le Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine no comment...
L'étude a été effectuée, sur deux périodes d'une semaine, en juin et décembre 1999, auprès des services d’urgence de cinq hôpitaux universitaires et de cinq hôpitaux généraux français. Sur un total de 1937 consultations de patients, 1562 prenant au moins un médicament pendant la semaine précédente ont été inclus pour analyse selon le protocole. Trois cent vingt huit patients (21 %; 19 % d'intervalle de confiance de 95 % à 23 %) de ces patients recevant au moins un médicament sont venus consulter pour un effet indésirable lié au médicament (ADE). Le sex ratio (M/F) était le même dans les deux groupes avec ou sans ADE (1.04 contre 1.02, respectivement, P = 0.83). Les patients avec ADE étaient plus âgés que ceux sans (63.5 contre 54.8 ans, P <0.0001). En outre, les patients d'ADE avaient un plus haut score de sévérité que les non-ADE (P = 0.019). Le pourcentage de patients traités avec 2 médicaments ou plus et le nombre d'expositions de médicament étaient de façon significative plus élevé pour les patients avec ADE que dans ceux sans (90.9 % contre 75.0 %, P <0.0001 et 5.17 contre 3.82, P <0.0001, respectivement). Les causes les plus fréquentes de consultations pour les EAM-patients étaient digestives (n = 53, 16.2 %), neurologiques (n = 52, 15.9 %), cardiovasculaires (n = 49, 14.9 %) et Malaisie (n = 49, 14.9 %) . Au total, 410 médicaments ont été incriminés dans l'occurrence de 328 ADE. Les classes de médicament le plus souvent incriminées étaient (1) les agents psychotropes, en incluant anxiolytics et-ou les hypnotiques, les antidépresseurs et antipsychotics (n = 84, 20.5 %), (2) les diurétiques (n = 48, 11.7 %), (3) les anticoagulants (n = 38, 9.3 %), (4) les autres médicaments cardiovasculaires (n = 63, 15.4 %) et (5) les médicaments analgésiques, en incluant les AINS (n = 57, 13.9 %). L''ADE a été reconnu par un comité d'expert exterieur dans 280 cas sur les 328. Dans 106 cas (37.9 %), on a considéré que l’ADE aurait pu être évité si les contre-indications ou les avertissements liés à l'utilisation du médicament avaient été respectés.
Emergency department visits caused by adverse drug events : results of a French survey. Queneau P, Bannwarth B, Carpentier F, Guliana JM, Bouget J, Trombert B, Leverve X, Lapostolle F, Borron SW, Adnet F; on behalf of Association Pedagogique Nationale pour l'Enseignement de la Therapeutique (APNET).
Drug Saf. 2007;30(1):81-8.
