Newsletter Janvier 2006 La reconnaissance initiale des patients à risque d'ACR et leur transfert dans les unités de surveillance continue spécialisés diminue le risque de survenue d'ACR et le recours à la réanimation cardiopulmonaire. Dans les services ne disposant pas d'équipes entraînées rapidement disponibles, l'usage du défibrillateur semi-automatique à l'hôpital n'améliore pas la survie ! Le délai de mise en œuvre de la RCP et de la défibrillation est particulièrement long dans ces services. En conclusion de cette revue Medline de 1950 à mars 2005, le succès de la réanimation dépend principalement de l'entraînement des équipes et de la précocité de délivrance du premier choc. Les résultats globaux sont moins bons comparés à ceux de l'ACR survenu en dehors de l'hôpital.
In-hospital cardiac arrest. Weil MH, Fries M. Crit Care Med. 2005 Dec ;33(12):2825-30.Contrairement aux hypothèses, la survie de l'ACR en milieu hospitalier est meilleure chez les enfants. Les études ont montré que l'ACR secondaire à une FV ou TV présente un meilleur pronostic en comparaison avec l'ACR par asystole ou par rythme sans pouls. Les FV et TV étant moins fréquentes dans l'ACR de l'enfant, la survie peut en pâtir. Après analyse de 37 000 ACR survenus dans 253 Hôpitaux nord américains entre 2000 et 2004, la survie de l'ACR est de 27% chez l'enfant et de 18% chez l'adulte (OR 2,29). Dans cette population de survivants, la sortie sans séquelles neurologiques concerne 65% des enfants et 73% des adultes. La FV est retrouvée dans 14% des cas chez les enfants, dans 23% chez les adultes, l'asystolie respectivement dans 40% et 35%, le rythme sans pouls dans 24% et 32%. Les auteurs concluent à une approche universelle de la réanimation de l'ACR de l'enfant et de l'adulte.
First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. Nadkarni VM. et coll. JAMA. 2006 Jan 4 ;295(1):50-7.
Adult and pediatric resuscitation : finding common ground. Quan L. JAMA. 2006 Jan 4 ;295(1):96-8
En Italie, 2 186 volontaires ont bénéficié d'une formation de 5 heures et d'un rappel d'une heure tous les six mois. La survie de l'ACR a ainsi augmenté de 3% sur une période de 2 ans (2000 - 2002) aussi bien dans les zones rurales que citadines, avec une meilleure efficacité en milieu urbain (4% vs 2,5%) mais l'efficacité relative est supérieure en campagne. Les auteurs concluent à la rentabilité en termes de coût de santé publique.
Prospective assessment of integrating the existing emergency medical system with automated external defibrillators fully operated by volunteers and laypersons for out-of-hospital cardiac arrest : the Brescia Early Defibrillation Study (BEDS). Cappato R. et coll. Eur Heart J. 2005 Dec 1Ce score inclut 8 facteurs indépendants prédictifs d'insuffisance cardiaque aiguë significatifs sur le plan statistique : l'augmentation du taux de NT-proBNP (>450 pg/mL chez les sujets d'âge < 50 ans ou >900 pg/mL chez les sujets >= 50 ans) : +4 points, l'oedème interstitiel au cliché de thorax : + 2 points, l'orthopnée : + 2 points, l'absence de fièvre : + 2 points, le traitement en cours par diurétique de l'anse : + 1 point, l'age > 75ans : + 1 point, les râles crépitants à l'auscultation : + 1 point, et l'absence de toux : + 1 point. Trois groupe de risque sont ainsi identifiés : faible risque (score = 0-5 points), risque intermédiaire (score = 6-8 points) et haut risque (score = 9-14 points).
A validated clinical and biochemical score for the diagnosis of acute heart failure : the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Acute Heart Failure Score. Baggish AL. et coll. Am Heart J. 2006 Jan ;151(1):48-54.
Le suivi à long terme des IDM ST+ montre une augmentation de la survie chez les sujets (149) ayant bénéficié d'une ATL primaire sous abciximab comparés aux sujets (151) stentés sous placebo. Le suivi à 3 ans montre que la mortalité de toute cause est de 9,1% dans le groupe abciximab, 12,2% dans le groupe placebo ; les décès et réinfarctus 11,8% vs 16,9%, ; l'ischémie récidivante 11,5% vs 21,7%. Les IDM ST+ traités par angioplastie primaire sont certainement les meilleures indications pour les aGPIIbIIIa et tout particulièrement pour l'abciximab.
Three-year duration of benefit from abciximab in patients receiving stents for acute myocardial infarction in the randomized double-blind ADMIRAL study. Admiral Investigators. Eur Heart J. 2005 Dec ;26(23):2520-3.
42% des 30 000 patients avec SCA non ST reçoivent un dosage d'antithrombotique non conforme aux recommandations. Le surdosage constaté dans 13,8% des cas pour les HBPM et 32,8% pour les HNF, expose à un risque hémorragique plus élevé (resp. 39% et 8%), une augmentation de la mortalité et à un allongement de la durée d'hospitalisation. Le risque hémorragique est de 6,6% lorsque l'association héparine et antiGpIIbIIIa est correctement dosée. ce risque est de 22% lorsque les deux sont surdosés.
Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Alexander KP. et coll.JAMA. 2005 Dec 28 ;294(24):3108-16.
Le bloc de branche droite (BBD) n'est pas associé à une augmentation du risque d'IDM, de décès de cause coronarienne, de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque, de sténose aortique ou de mortalité de toute cause. A l'inverse le bloc de branche gauche (BBG) est associé à une augmentation d'un facteur 4 du risque d'IDM et d'un facteur 2 de décès de toutes causes. En comparant les hommes sans BB, les hommes avec BBD ont un risque multiplié par 4 de développer un BAV de haut degré et/ou la nécessité d'implantation d'un PM. Pour le BBG le risque de BAV est multiplié par 18 et le risque de recours au PM multiplié par 12. En comparaison des BBD, les BBG sont associés à un risque plus élevé de BAV, de décès d'origine coronarienne et tout particulièrement de mort subite en dehors de l'hôpital. Le risque d'insuffisance cardiaque est de trois fois supérieur dans le groupe BBG comparé au groupe BBD.
Bundle-branch block in middle-aged men : risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Goteborg, Sweden. Eriksson P. et coll.Eur Heart J. 2005 Nov ;26(21):2300-6
Left is worse than right : the outcome of bundle branch block in middle-aged men. van Hemel NM. Eur Heart J. 2005 Nov ;26(21):2222-3.
La vasopressine améliore la pression artérielle sans altérer les autres paramètres hémodynamiques dans le choc cardiogénique compliquant un IDM. Le bénéfice de la vasopressine a déjà été démontré dans le choc septique. La vasopressine utilisée en deuxième intention après les inotropes et/ou les vasodilatateurs améliore la PA de 52 à 72 mmHg à la première heure et pour 24 heures, sans altérer l'index cardiaque ou les pressions pulmonaires bloquées. La diurèse est améliorée de 30 à 64 mL/h. En comparaison, la noradrénaline améliore la PA au détriment de la diurèse et de la PAPo. Il n'y a pas de différence entre vasopressine et noradrénaline en termes d'ischémie récurrente myocardique ou d'ischémie de membre. Seule une étude prospective randomisée permettra de départager vasopressine et noradrénaline dans le choc cardiogénique post IDM.
Effect of vasopressin on hemodynamics in patients with refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Jolly S Am J Cardiol. 2005 Dec 15 ;96(12):1617-20
Dans cette étude Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis (REACT), 427 IDM ST+ non reperfusés par thrombolyse (définis par une régression de moins de 50% des segments ST dans les 90 min après TBL ont été randomisés en trois groupes : répétition de la TBL (142 patients), traitement conservateur (141 patients), ATLs (144 patients). L'efficacité est jugée sur un critère composite associant les décès, réinfarctus, AVC, ou ins. cardiaque sévère dans les 6 mois. L'évolution favorable est plus fréquente dans le groupe ATLs.
Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Gershlick AH. et coll.N Engl J Med. 2005 Dec 29 ;353(26):2758-68.
Un nouveau score a été développé et validé : le Hamilton score. Un faible score prédictif clinique de Hamilton associé à un dosage des d-dimères < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP. Un écho-doppler des membres inférieurs est inutile dans ce contexte.
Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll.AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.
Le saignement de l'ulcère peptique nécessite une approche multidisciplinaire. Le tri clinique et endoscopique doivent permettre de distinguer les patients nécessitant un traitement actif et ceux nécessitant une simple surveillance avec un traitement préventif. L'association d'un traitement pharmacologique et endoscopique (sclérothérapie et thermocoagulation) offre la meilleure méthode pour traiter les saignements actifs. Les patients avec un caillot adhérant ou un vaisseau protubérant doivent probablement bénéficier du même type de traitement afin de réduire le risque de récidive hémorragique. La récidive du saignement relève soit d'une nouvelle cure par voie endoscopique ou chirurgicale. Le choix de la technique dépend principalement des comorbidités.
Current management of peptic ulcer bleeding. Sung J.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan ;3(1):24-32.
L'efficacité et la tolérance des antiviraux dans les épidémies de grippe A humaine a été analysée au travers de 52 études randomisées. L'amantadine et la rimantadine ne sont plus recommandés. Les IdN ont un effet thérapeutique inconstant, l'excrétion nasale du virus est possible pendant le traitement et les effets secondaires sont fréquents. Selon les auteurs, les IdN n'auraient pas de place dans le traitement et la prévention de la grippe A saisonnière. Les IdN n'ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique sur la grippe humaine aviaire. Les taux de résistance à l'oseltamivir augmentent régulièrement (16 à 25%). Cette métanalyse du groupe Cochrane rappelle l'échec relatif des traitements lors de l'épidémie Hollandaise (H7N7) en 2003. Les autorités sanitaires et l'OMS vont-elles revoir leurs copies ?
Antivirals for influenza in healthy adults : systematic review. Jefferson T. et coll.Lancet 2006 ; 367 (19 January 2006) www.thelancet.com/journals/eop
45 478 habitants exposés aux volailles ont été étudiés entre avril et juin 2000. Interrogés sur la présence de symptômes de toux et de fièvre dans les six derniers mois et le contact avec des volailles, 8 147 patients ont déclaré avoir présenté un sd grippal. Après analyse uni variée, le contact avec des volailles malades ou mortes est associé à ce sd grippal (p < 0,001). En analyse multivariée, le contact avec de la volaille malade ou morte est associé à un sd grippal aviaire avec un Odds ratio de 1,73. L'odds ratio est de 2,36 pour les adultes d'âge compris entre 19 et 45 ans. Entre 650 et 750 cas peuvent être attribués à un contact direct avec les volailles malades ou mortes. La fréquence de transmission de l'oiseau à l'homme est plus élevée comparée aux résultats des études précédentes. Le risque de combinaison génique est par voie de conséquence plus élevé.
Is exposure to sick or dead poultry associated with flulike illness ? : a population-based study from a rural area in Vietnam with outbreaks of highly pathogenic avian influenza. Thorson A. et coll. Arch Intern Med. 2006 Jan 9 ;166(1):119-23.
Environ 8% des voyageurs dans les pays en voie de développement nécessitent des soins médicaux pendant ou après le voyage. Le paludisme est l'une des trois causes de fièvre au retour d'un voyage quelle que soit la destination. En fonction du pays fréquenté, certaines pathologies peuvent être plus judicieusement évoquées : la dengue, les rickettsioses, les fièvres typhoïdes, les diarrhées parasitaires ou bactériennes. Une base de connaissance de référence est publiée dans cette étude soutenue par le CDC et l'International Society of Travel Medicine.
The burden of illness in international travelers. Hill DR.N Engl J Med. 2006 Jan 12 ;354(2):115-7.
Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. Freedman DO. et coll.N Engl J Med. 2006 Jan 12 ;354(2):119-30.
Les scanners multibarette et les nouvelles techniques d'IRM apportent des informations incontournables dans la prise en charge initiale des AVC ischémiques et hémorragiques. La neuro-imagerie est utile au diagnostic, à la thérapeutique et au pronostic. Au delà de ce bénéfice sur la pratique, ces examens ont apporté de nouvelles données physiopathologiques... Neuroimaging advances and the transformation of acute stroke care. Kim D. et coll. Semin Neurol. 2005 Dec ;25(4):345-61
Le cliché de thorax est un examen incontournable au bilan prescrit dans le service des urgences en cas de suspicion de décompensation aiguë d'insuffisance cardiaque (IC). Un cliché de thorax normal ne doit pas faire écarter pour autant le diagnostic d'IC. Tels sont les résultats de l'Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Sur 85 376 patients en IC aiguë, 15 937 (18,7%) avaient un cliché de thx normal. Le diagnostic d'IC aiguë est plus souvent écarté chez les patients à radio normale en comparaison des patients avec signes radiologiques (respectivement 23,3% vs. 13,0%).
Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Collins SP. et coll.Ann Emerg Med. 2006 Jan ;47(1)
Sur 1 million de cathétérisme cardiaque réalisés chaque année aux USA, 40% le sont dans un but exclusivement diagnostic. D'où un besoin réel d'une technique diagnostique non invasive. 66 patients ont été enrôlés avec une visualisation des coronaires à la fois par une angiographie coronaire par 16-MDCT (AC-16-MDCT) et par coronarographie (AC-C). L'AC-16-MDCT a été réussi techniquement dans 89% des cas. La sensibilité et la spécificité de l'AC-16-MDCT en font une alternative intéressante à l'AC-C dans la détection des sténoses coronaires significatives.
16-MDCT coronary angiography versus invasive coronary angiography in acute chest pain syndrome : a blinded prospective study. Ghersin E. et coll.AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):177-84.
Les intoxications au CO de gravité modérée ou sévère sont responsables de lésions myocardiques responsables de décès à long terme. 230 patients traités par caisson hyperbare pour une intoxication au CO entre 1994 et 2001 ont été suivis jusqu'en novembre 2005. L'atteinte myocardique authentifiée par l'élévation des enzymes de la myonécrose ou une modification ECG a été identifiée chez 85 (37%) des patients. Pendant une médiane de surveillance de 7,6 ans, 54 (24%) des patients sont décédés dont 12 (22%) pendant l'hospitalisation initiale. Pendant le suivi au long cours, le décès des patients avec atteinte myocardique est de 38% en comparaison des 15% constatés ches les patients sans atteinte cardiaque (p= 0,009). Les auteurs concluent sur la fréquence des atteintes myocardiques lors des intoxications modérées ou sévères au CO. Cette attente myocardi que identifie les patients à risque de décès.
Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. Henry CR. et coll.JAMA. 2006 Jan 25 ;295(4):398-402.
Ellen MacKenzie, de l'école de santé publique de l'université de Baltimore (Maryland), publie dans le New England Journal of Medicine les résultats d'une grande étude nationale d'évaluation de l'effet, outre-Atlantique, sur la mortalité des soins prodigués dans les «Trauma Centers», des centres de traumatologie spécialisés ». La comparaison du traitement des blessés dans ces centres logistiques spécialisés et dans les hôpitaux non spécialisés montre une mortalité hospitalière immédiate significativement plus faible dans les premiers (7,6 % contre 9,5 %) ». Cette étude a été faite pour évaluer l'intérêt du surcoût de tels centres spécialisés, qui doivent de plus en plus justifier les dépenses importantes des services de réanimation médicale et chirurgicale, des blocs opératoires et des équipes dédiés à la polytraumatologie .
A National Evaluation of the Effect of Trauma-Center Care on Mortality
MacKenzie E. J., Rivara F. P., Jurkovich G. J., Nathens A. B., Frey K. P., Egleston B. L., Salkever D. S., Scharfstein D. O. N Engl J Med 2006; 354:366-378, Jan 26, 2006.
Pour les abonnés : 