Newsletter Février 2007
L'angioplastie de sauvetage (ATLs) est la meilleure alternative en cas d'échec de la thrombolyse. Cette nouvelle méta-analyse est la plus importante base de données comparant les stratégies thérapeutiques en cas d'échec de la thrombolyse. Elle regroupe un total de 1 177 patients avec un suivi de 6 moix. Les résultats suggèrent que comparée au traitement conservateur ou a une nouvelle throbolyse, l'ATLs est associée à une réduction du risque de réinfarctus, et d'nsuffisance cardiaque mais au prix d'une augmentation du risque de saignements mineurs. L'ATLs n'est pas associée à aucune augmentation du risque de moralité. Dans cette métanalyse seuls 50% des IDM ST+présentent un flux TIMI grade 3 à 90 min post thrombolyse avec un résultat plus médiocre en cas d'âge élevé ou de choc cardiogénique.
Wijeysundera HC. et coll. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction : a meta-analysis of randomized trials..J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 30 ;49(4):422-30.
Des hellènes, philosophes par nature, ont étudié l'impact de la sieste "Midday napping (siesta)" sur la mortalité coronarienne à partir de la cohorte EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). Cette dernière présente le double intérêt de l'effectif (près de 30 000 personnes en Grèce, de 20 à 86 ans) et de la rigueur des relevés, notamment en ce qui concerne le régime alimentaire (échelle d'adhésion au régime méditerranéen en 10 points) et la dépense énergétique, calculée en fonction de l'activité physique et du métabolisme basal.
Outre les autres variables habituelles, la fréquence et la durée de sommeil diurne quotidien ont été relevées. Les participants étaient classés en trois catégories : pas de sieste, sieste systématique, de 30 minutes en moyenne au moins trois fois par semaine, et sieste occasionnelle, une ou deux fois par semaine, ou pour des durées inférieures à 30 minutes.
Les adeptes de la sieste ont un risque relatif de coronaropathie de 0,66. Les résultats sont sans appel. Siestes systématiques et occasionnelles confondues, le risque de mortalité coronarienne tombe à 0,66 par rapport aux hyperactifs. Et les pratiquants sincères sont aussi les mieux protégés, avec une réduction de 37 contre 12 % chez les occasionnels. L'assiduité paye.
Ce n'est pas la sieste pour la sieste qui apparaît bénéfique, mais bien la sieste contre le travail — étymologiquement dérivé du latin tripalium, instrument de supplice constitué de trois pieux, auxquels était attaché le mauvais sujet. L'analyse par sexe montre en effet un bénéfice beaucoup plus marqué chez les hommes. Or, en pays de sieste, les femmes, majoritairement, restent au foyer — ce qui ne signifie pas qu'elles ne travaillent pas — mais que les contraintes sont autres.
Les auteurs ont donc procédé à une analyse secondaire comparant cette fois les hommes ayant un emploi, à ceux n'en ayant pas — les femmes engagées dans une vie professionnelle étaient trop peu nombreuses pour être incluses dans l'analyse.
Ici encore, le résultat est sans appel, le risque de décès coronariens parmi les travailleurs s'autorisant la sieste, étant de 0,36, contre 0,64 en cas de sieste sans travail à contenir. On note que la différence d'âge entre le groupe travaillant (47,5 ans) et le groupe ne travaillant pas (66,8 ans) ne suffit vraisemblablement pas à expliquer l'écart du bénéfice : dans le groupe des travailleurs, le bénéfice ne varie en effet pratiquement pas, selon que l'on considère les sujets de moins ou de plus de 60 ans.
En ce qui concerne le mécanisme, les auteurs soulignent pourtant que la sieste, et plus exactement le réveil, reproduit à moindre échelle la situation matinale, favorable aux infarctus. L'étude évaluant le surrisque transitoire au sortir du hamac et avant l'apéro, reste à mener. En attendant, il apparaît que si surrisque il y a, il est très inférieur au bénéfice d'une saine gestion du stress. L'affaire est donc entendue. Reste à savoir comment la faire entendre aussi à qui de droit, pour obtenir un très légitime remboursement des heures de sieste.
Naska A, Oikonomon E, Trichopoulou A et coll. Siesta in healthy adults and coronary mortality in the general population. Arch Intern Med 2007;167:296-301
De nombreuses recommandations internationales encadrent déjà la prise en charge des infarctus du myocarde (IDM). Mais dans le schéma actuel d'organisation des soins en France, une certaine disparité régionale de moyens, mais aussi de pratiques, persistent. Dans ce contexte, ces recommandations issues d'une conférence de consensus réunissant les SAMU de France, la Société francophone de médecine d'urgence et la Société Française de Cardiologie, visent à homogénéiser la prise en charge des IDM ST+ avant l'arrivée en cardiologie interventionnelle. Avec pour but affiché une optimisation à la fois des délais mais aussi du taux de reperfusions précoces.
Cinq points fondamentaux ont été abordés :
Ces recommandations formalisent la prescription d'aspirine (160 à 500 mg VO ou IV ; grade A) en association au clopidogrel (300 mg VO sauf plus de 75 ans, 75 mg ; grade A), l'usage des anti-GPIIb/IIIa avant angioplastie et en terme d'anticoagulants l'enoxaparine dite « supérieure à l'héparine » si fibrinolyse, sauf plus de 75 ans ou fonction rénale réduite (grade B) quand l'héparine non fractionnée reste le traitement de référence lors d'angioplastie (accord professionnel).
En revanche, les dérivés nitrés sauf OAP, voire poussée hypertensive, ne sont pas recommandés (grade C), les IEC ou antagonistes calciques non plus.
L'oxygénothérapie et les bêtabloquants ne sont pas préconisés en systématique.
L'insuline est recommandée si hyperglycémie à la phase aiguë (accord professionnel) mais exit la solution glucose-insuline-potassium pas recommandée (grade A)
La morphine IV constitue le traitement antalgique de choix.
Excepté le choc cardiogénique, ces recommandations rappellent et soulignent que la prise en charge de l'IDM du sujet âgé ne doit pas différer de celle des jeunes (sauf préférence à l'héparine non fractionnée après 75 ans). Il en est de même pour les diabétiques, les infarctus survenant en service de soins non cardiologiques. Un paragraphe précise par ailleurs que la surveillance ECG est l'élément de base de la prévention/dépistage des IDM péri-opératoires.
Un dernier point précise les différentes options thérapeutiques de prise en charge des complications initiales : bradycardies et tachycardies, arrêt circulatoire, choc cardiogénique et transferts inter-hospitaliers des IDM compliqués.
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Les résultats de l'étude ACUITY Timing, présentés à l'ACC 2006 (heartwire, 14 mars 2006) sont publiés dans le Journal of the American Medical Association. L'objectif était de répondre à la question : dans les syndromes coronaires aigus (SCA), à risque modéré ou élevé, est-il préférable d'administrer les anti-GP IIb/IIIa dès l'admission à tous les patients (en intention de dilater) ou peut-on attendre d'être en salle de coronarographie pour traiter uniquement les patients qui vont à l'angioplastie ? La réponse est neutre : l'administration différée augmente légèrement les complications ischémiques mais diminue notoirement les hémorragies d'où un bénéfice clinique « net » à 30 jours identique avec les deux stratégies.
« Ce résultat ne s'applique qu'aux conditions spécifiques de l'étude » mettent en garde les deux éditorialistes Mahaffey et Harrington. « En effet, dans ACUITY Timing, le retard d'administration entre le premier groupe (administration en amont) et le second (administration sur la table de coronarographie) n'est que de 4 à 5 heures. C'est loin de refléter la réalité qui se rapprocherait plutôt de 24 h en semaine et 48 h le week-end aux Etats-Unis ». Ils ajoutent : « les résultats d'ACUITY Timing ne font que justifier la grande étude en cours EARLY-ACS trial, qui devrait, elle, véritablement répondre à la question du timing des GP IIb/IIIa lors d'un SCA. »
ACUITY Timing, a porté sur 9207 patients souffrant d'un SCA et candidats à la coronarographie. Ils ont été randomisés pour recevoir un traitement immédiat par GP IIb/IIIa ou différé au moment de l'angioplastie. Le critère de jugement principal était le bénéfice clinique « net » à 30 jours : critère composite comprenant les décès, infarctus, revascularisations non programmées, hémorragies majeures. 98 % des patients du groupe « traitement en amont » ont effectivement reçu un GP IIb/IIIa versus 55,7 % dans le groupe « traitement différé ».
Stone GW, Bertrand ME, Moses JW et coll. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes.The ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591-602. 
Mahaffey KW, Harrington RA. Optimal timing for use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes. Questions, answers, and more questions. JAMA 2007;297:636-639.
L'efficacité de la thrombolyse de l'AVC par alteplase confirmée en Europe : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) Entre 2002 et 2006 6 4483 patients ont été enrôlés dans 285 centres répartis dans 14 pays d'Europe. SITS-MOST est une étude observationnelle prospective basée sur le registre SITS-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). La population dont l'âge est compris entre 18 et 80 ans a reçu le thrombolytique dans les 3 heures suivant la survenue du déficit. Les critères d'intérêt sont la survenue d'une hémorragie intracérébrale (HI type 2) définie par une détérioration du score NIHSS > ou = 4 dans les 24 h suivant la thrombolyse et la mortalité à 3 mois. A 24h le taux de HI est de 1,7% ; à J7 le taux est à 7,3% selon la définition COCHRANE vs 8,6% dans les précédents essais randomisés avec tPA. A 3 mois la mortalité est plus faible comparée aux précédents essais randomisés avec tPA (resp 11,3% (10,5 - 12,1) vs 17,3% (14,1 - 21,1). Ces résultats sont très encourageants. Cependant la méthodologie fera emmettre quelques réserves (seul le pronostic des patients sélectionnés sur des critères d'age, de sévérité du déficit, et de range de PA a été évalué) sans remettre en cause ces résultats très positifs.
Wahlgren N. et coll.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) : an observational study. Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):275-82.
Albers GW. et collIntravenous alteplase for ischaemic stroke. . Lancet. 2007 Jan 27 ;369(9558):249-50.
Can multivariable risk-benefit profiling be used to select treatment-favorable patients for thrombolysis in stroke in the 3- to 6-hour time window ? Kent DM. et coll. Stroke. 2006 Dec ;37(12):2963-9
En raison de nombreux obstacles, des bébés, enfants, adolescents et jeunes adultes ne peuvent recevoir de soin aigu approprié délivrés par les départements d'urgence (ED). Qui plus est, ce sont les populations vulnérables les plus touchées majorant ainsi la morbidité en cas de retard de soins.
Facteurs limitant l’accès aux soins :
Depuis que l'Académie américaine de Pédiatrie (AAP) a publié la déclaration de politique originale sur l'approche au soin d'urgence (1992, révision en 2000), plusieurs avances substantielles se sont produites.
Les Traumatismes sont la principale cause de décès chez les jeunes américains, souvent par choc hémorragique. La controverse sur le type de remplissage vasculaire pour restituer la stabilité hémodynamique qui devrait être utilisée dans le choc hémorragique est toujours d’actualité. Comment les solutés de remplissages affectent la cascade de coagulation, essentielle au contrôle hémorragique du choc. Ont été étudié la génération de thrombine, la formation de fibrine, et l'activation de plaquette avec quatre produits : 0.9% Solution de NaCl (NS), Ringer Lactate (LR), hydroy-ethyl Amidon 6% (HES), et NaCl de 3% (HS), chacun avec de dilution de sang de 0% à de 75%.
Les auteurs concluent que les solutions de ringer lactate (LR) et sérum phy (NS) ont eu un moindre effet sur la génération de thrombine, la formation de caillot, et l'activation de plaquette aux diverses concentrations comparées à HES et à HS. Ces données d'observation suggèrent que les produits de remplissage tels que HES et HS peuvent être nuisibles dans le traitement du choc hémorragique ..... A suivre .... The Resuscitative Fluid You Choose May Potentiate Bleeding.
Brummel-Ziedins, Kathleen PhD; Whelihan, Matthew F. BS; Ziedins, Eduards G. MD; Mann, Kenneth G. PhD
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 61(6):1350-1358, December 2006..
Dans les traumatismes pénétrants, L'hémorragie a comme conséquence de compromettre précocement la circulation splanchnique. Les études ont prouvé que Pco2 sublinguale (SLCO2) se corrèle avec la circulation splanchnique ( Sinert R, Zehtabchi S, Stavile KL,Scalea TM J Trauma. 2004 Jul;57(1):69-74) . Une équipe du Department of Emergency Medicine, Kings County Hospital Center, Brooklyn, New York, a émis une hypothèse que SLCO2 pourrait diagnostiquer le choc hémorragique et contrôler l'adéquation de réanimation. Ils ont comparé la capacité de SLCO2, le lactate de sérum (LAC) et le Base Déficit pour prédire le résultat chez les patients traumatisé et hypotendus. MÉTHODES : Etude prospective sur 2 trauma center de niveau 1. Les critères d'inclusion étaient les suivants : des patients victimes de trauma pénétrants, l'âge> ou =16 ans, avec hypotension (systolic l <ou de =90 millimètres Hg). SLCO2, LAC et le base deficit ont été mesurés pour chaque chaque patient à l'admission, au contrôle de l'hémorragie active puis à 6, 24 et de 48 heures. RÉSULTATS : un total de 86 patients a été inscrit : l'âge moyen 35 ans (+/-17), 80 % d'homme , ISS : 20 (+/-14). Vingt patients sont morts. SLCO2 à l'admission était 52.4 (+/-13.3) chez les survivants contre 87.9 (+/-35.6) dans les nonsurvivants (p <0.001). La SLCO2, LAC et le base Déficit étaient tous de bons indicateurs de mortalité ( SLCO2 (0.82; CI de 95 % 0.70-0.96; p <0.001), LAC (0.80; CI de 95 % 0.69-0.91; p <0.001), BD (0.87; CI de 95 % 0.77-0.98; p <0.001). CONCLUSIONS : SLCO2 a prédit la survie des patients et est équivalente à LAC et le BD. Cette épreuve rapide peut compléter des mesures standard, plus invasives dans le choc hémorragique.
Baron BJ, Dutton RP, Zehtabchi S, Spanfelner J, Stavile KL, Khodorkovsky B, Nagdev A, Hahn B, Scalea TM. J Trauma. 2007 Jan;62(1):120-4
